操作人姓名

操作证号

操作人姓名

操作证号

作业时间

年  月  日  时至    年  月  日  时

可多加操作人（多行）

现场负责人

项目负责人（或安全员）

联系电话

明火操作理由：请详细填写

现场监护人

及联系电话

作业现场负责人

动火时是否有专人负责监护

是☑

否□

动火人员是否持证

是☑

否□

动火是否穿戴规定的劳动保护用品

是☑

否□

是否设置相关警戒标识

是☑

否□

是否有安全预案

是☑

否□

是否配备灭火器等灭火设施

是☑

否□

动火区域是否设置警戒

是☑

否□

是否与可燃物保持适当安全距离

是☑

否□

其他相关安全措施：

填表人：                  联系电话：                                年   月   日

施工单位（盖章）：

例：XX建筑公司章

负责人签字

负责人：

日期：

建设单位（盖章）：

例：后勤保障处盖章

负责人签字

负责人：

日期：

使用单位（盖章）：

例：XX学院盖章

    负责人签字

负责人：

日期：

安全保卫处意见（盖章）：

最后到安全保卫处

签字盖章

负责人：

日期：

说明：1、凡在校内进行明火操作，均须填写此表审批，经批准后方可进行操作，手续未办妥，自行动用明火将追究有关人员责任；

      2、明火操作，必须遵守《动火作业安全规定》（附后），并按规章、流程操作，提高警惕，做好安全防火措施，确保安全完工后必须加强检查，以免火险隐患遗漏，发生事故责任由施工单位承担；

      3、本表一式三份（正反打印），审批后，一份交保卫处存档，一份交后勤保障处备案，一份自留，交操作人凭批准后的审批表施工；

      4、附件内容：安全预案原件、现场负责人/监护人身份证明复印件、操作人员证件复印件。